住院结算平均响应时间08秒

  住院结算平均响应时间08秒医疗和养老事关每个人的切身利益。近日,由国家医保局主导的全国医保信息平台在全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团全域上线万家定点医药机构,覆盖全国13.6亿参保人,日均结算1800万人次。这是我国近年来深入推进医改,促进多层次医疗保障体系发展建设所取得的重要实践性探索。另一方面,伴随着人口老龄化趋势不断加深以及人均寿命的延长,如何筹措养老资金,关乎每个人能否过上有尊严的老年生活。本期报道围绕医疗与养老两大社会各界关切的话题展开分析,敬请关注。

  5月25日,国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》,从加快构建有序的就医和诊疗新格局、深入推广三明医改经验、着力增强公共卫生服务能力、推进医药卫生高质量发展提出4个方面21项重点任务。其中,涉及保险的内容主要体现在促进多层次医疗保障体系发展建设,推动基本医保省级统筹等方面。

  随着经济发展、交通便利,人员的流动越来越多。可是一旦生病,参保人不方便回到自己的参保地去看病,那异地就医的医保报销又该怎么办呢?

  异地就医直接结算政策的初衷,是解决参保人“跑腿垫资”的难题,自2016年正式启动以来,按照“先住院、再门诊;先省内异地、再跨省异地”的思路分步实施,受惠面持续扩大。数据显示,全国住院和门诊费用跨省直接结算累计均已超过1000万人次。

  我国约有1.25亿人口跨省流动,异地就医需求强烈。全国统一医保信息平台14个子系统中,专门设立跨省异地就医管理子系统,并于2020年5月上线,推动各地依托国家医保系统加快推进异地就医结算工作。

  “国家医保局成立前,职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等分别由不同部门进行管理,相关信息系统也由各地、各部门自行建设,业务编码不统一,数据不互认,信息系统碎片化严重,不利于政策规范统一。而且原有各部门的信息系统是根据自身职能业务开发的,系统耦合度高,数据资源和应用系统无法简单拆开和剥离使用。要破解这些系统分割、区域封闭、烟囱林立、信息孤岛等问题,亟须抓住机构改革机遇,建设全国统一的医保信息平台,释放改革红利,从而进一步助力制度统一规范。” 国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君对记者说。

  据记者了解,近日上线的全国统一的医保信息平台,涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保业务,具体设计了异地就医结算、支付管理、价格招采、基金监管、基础信息与应用支撑等14个子系统,实现了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、系统安全可控,实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享,医保与多部门及医疗机构、药店等单位的信息共享,为实时结算、经办服务、异地就医、待遇制定、清单规范、目录调整、支付改革、定点管理、药耗招采、价格管理、基金监管、内部控制、统计分析等医保业务提供强有力的支撑和引领。

  首先,提高结算效率。新平台日均结算超1800万人次,住院费用结算平均响应时间0.8秒,性能平均提升3倍至5倍,有效减少窗口排队等候时间,降低了医疗机构运行压力和管理成本,降低人员聚集风险。

  其次,提升服务体验。医保电子凭证累计激活用户超过11.7亿户,推进医保服务迈进“码时代”。持续优化完善医保服务网厅和App,设置亲情账户,为群众提供“搬到家里的医保服务点”和“装在口袋里的医保服务厅”。目前医保服务网厅和App实名用户数超过2亿户,亲情账户数超过1亿户,大幅提高了办理效率,改善了群众医保服务体验。

  第三,实现了“跨省通办”。2021年,全国异地就医直接结算超过1亿人次,其中,住院费用跨省直接结算440.59万人次,同比增长46.8%,累计成功办理线万人次。另外,依托全国统一医保信息平台,还可以实现参保信息变更、关系转移接续等医保业务“跨省通办”。

  在构建多层次医疗保障体系建设中,聚焦大病医疗,响应群众医保范围外保障需求,惠民保项目在全国各地遍地开花。其“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性,不限年龄、职业、户籍、健康状况等特点,让每个人都有机会获得更为全面的保障,进一步响应了多层次医疗保障体系建设的要求。

  记者调查发现,作为城市定制式医疗保险项目,截至2021年年末,全国惠民保参保人数达1.4亿人次,参与进来的险企近百家,覆盖超过200多个城市,保费总规模达到了140亿元。

  对于惠民保的投保人数迅速增长,社科院世界社保研究中心主任郑秉文表示,惠民保是政策红利与制度创新的结果,也是保险业自我压实责任、主动参与社会服务和社会保障体系建设、满足人民群众多层次多样化健康保障需求的大胆探索。

  这一点,各地惠民保的发展可见一斑。5月25日,2022版上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”开启预售,上线元/年,但上线万人。

  显然, 只要有社保,不管有病没病,居民只需付出几十或上百元便可投保,且保障额度高达百万元,还有地方政府背书。这是各地惠民保产品受到追逐的原因所在。

  以“沪惠保”为例,2021年,该产品超过739万参保人数,首年参保率达38.49%。在理赔方面,公开数据显示,2021年7月至2022年4月期间,“沪惠保”赔款共计超6亿元。其中,单个赔付件最高赔付金额58.7万元;个人累积赔付最高金额69.68万元;年龄最大的理赔用户101周岁,年龄最小的理赔用户仅1周岁。

  惠民保的另一个魅力在于具有便捷、智慧的服务。据《金融时报》记者了解, 2022年3月至4月期间,“沪惠保”理赔、咨询等工作平稳推进,平均理赔案件时间保持在2.7天,理赔结案率保持在99.8%。

  不仅如此,惠民保还吸引着整个医疗行业,众多健康险科技平台、药企等多方力量的加盟,成为商业保险参与多层次医疗保障建设的一个重要载体,凭借着广覆盖的特性,在数据的积累、获客渠道的触达上,展现出无可比拟的优势。

  以“沪惠保”为例,采用的共保体承保模式,有效打通医保、 商保和政务数据,通过多方信息交互,实现线上、线下共同作业。目前,“沪惠保”通过系统对接、数据交互等方式,不断提升线上理赔服务效率,平均每分钟结案1.7件,达到了“让数据多跑路,让群众少跑腿”的目的。

  国泰君安证券分析师刘欣琦表示,近两年惠民保的快速扩张有效提升了居民的保险认知,商业保险公司未来在健康险领域的核心竞争优势在于“产品+服务”的布局,通过提供健康管理和医疗服务来满足客户日益提升的保障需求,预计掌握医疗生态服务能力的公司更为受益。

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